Hipertensión arterial pulmonar
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Hipertensión pulmonar (HP) e Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

La HP se define como un aumento en la presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥ 25 mm Hg en reposo evaluada por cateterismo cardíaco derecho (CCD).1 Los datos disponibles muestran que la PAPm normal en reposo es de 14 ± 3 mm Hg con un límite superior normal de aproximadamente 20 mm Hg.1,2,3 La significación clínica de una PAPm entre 21 y 24 mm Hg es incierta. Deberían seguirse los pacientes con una presión de arteria pulmonar (PAP) en este rango cuando estén en riesgo de desarrollar la HAP [por ejemplo, pacientes con enfermedad del tejido conectivo (ETC) o familiares de pacientes con HAP hereditaria (HHAP)].1,3

El término HAP describe un grupo de pacientes con HP que se caracteriza hemodinámicamente por la presencia de HP pre-capilar, entendida como una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEP) ≤ 15 mm Hg y una resistencia vascular pulmonar (RVP) >3 unidades Wood (WU) en ausencia de otras causas de hipertensión precapilar.1

HAP: Características clínicas y evaluación de la enfermedad3

Los síntomas de la HP son no específicos y están relacionados principalmente con la disfunción progresiva del ventrículo derecho (VD).3 Los síntomas iniciales generalmente son inducidos por el esfuerzo; incluyen disnea, fatiga, debilidad, angina y síncope. Con menos frecuencia los pacientes también pueden presentar tos. Los síntomas en reposo sólo aparecen en casos avanzados. El edema, la distensión abdominal y en  tobillos aparece si hay insuficiencia cardiaca. La presentación de la HP puede modificarse por enfermedades que causan o se asocian con la HP.3

La evaluación clínica es una parte clave de la evaluación de pacientes con HP, ya que proporciona información valiosa para determinar la severidad de la enfermedad, mejora, deterioro o estabilidad.3 Es elemental que, entre las visitas de seguimiento, se evalúen los cambios en la capacidad de ejercicio, episodios de dolor de pecho, arritmia, síncope o hemoptisis, así como la adherencia a los medicamentos recetados.3

El examen físico proporciona información sobre la presencia o ausencia de cianosis periférica o central, agrandamiento de las venas yugulares, edema, ascitis y derrames pleurales, y en la frecuencia y ritmo cardíaco y presión arterial.3

A pesar de la variabilidad inter-observador, la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS-CF)4, sigue siendo uno de los más poderosos predictores de supervivencia, no sólo en el diagnóstico, sino también durante el seguimiento.5 Un empeoramiento de la CF es uno de los más alarmantes indicadores de progresión de la enfermedad, que debe desencadenar estudios adicionales de diagnóstico para identificar las causas.6 Dado que la función del VD es un determinante clave en la capacidad de ejercicio y en la evolución de los pacientes con PH, la ecocardiografía sigue siendo una importante herramienta de seguimiento.7

Una evaluación ecocardiográfica completa incluye una descripción de tamaños de las cámaras, especialmente de la aurícula derecha (AD) y VD, la magnitud de la regurgitación tricúspidea, el índice de excentricidad del ventrículo izquierdo (VI) y contractilidad del VD.8 La ecocardiografía tridimensional puede lograr una mejor estimación que la evaluación de dos dimensiones estándar y mejora la cuantificación de la función del VD.9 Sin embargo, las imágenes de la resonancia nuclear magnética (RNM) son más precisas para la evaluación de la morfología del VD, ya que permiten la medición de volumen de movimiento.10

Los parámetros de hemodinámica obtenidos con el CCD proporcionan información pronóstica importante, tanto en el momento del diagnóstico como durante el seguimiento. La presión de la AD, el índice cardiaco (CI) y la saturación venosa del oxígeno (SvO2) son los indicadores más robustos de la función del VD.11

Es necesaria una evaluación completa ya que sólo una variable no proporciona suficiente información diagnóstica y pronóstica.3

HAP: Terapia

La terapia para pacientes con HAP ha evolucionado progresivamente en la última década, aumentando en complejidad.El proceso del tratamiento de los pacientes de HAP no puede considerarse como una simple prescripción de fármacos; se caracteriza por una estrategia compleja que incluye la evaluación inicial de la gravedad y la respuesta subsiguiente al tratamiento.

La estrategia actual de tratamiento para pacientes con HAP se puede dividir en tres pasos principales:3

  1. Un enfoque inicial que incluye medidas generales (actividad física y rehabilitación supervisada, embarazo, anticonceptivos y terapia hormonal posmenopáusica, cirugía electiva, prevención de infecciones, apoyo psicosocial, adherencia a tratamientos, asesoramiento genético y viajes), terapia de apoyo (anticoagulantes orales, diuréticos, O2, digoxina), derivación a centros de expertos y vasorreactividad aguda prueba de indicación de terapia crónica con bloqueadores de los canales del calcio (BCC).3
  2. El segundo paso incluye una  terapia inicial con altas dosis BCC en pacientes vasorreactivos o fármacos específicos para la HAP en pacientes no-vasorreactivos según el riesgo pronóstico del paciente y el grado de recomendación y nivel de evidencia para cada compuesto individual o combinación de compuestos recomendada en las actuales guías de HP.3
    En relación a los fármacos específicos para el tratamiento de la HAP, existen distintas moléculas que actúan por diferentes vías: la vía de la endotelina, la vía del óxido nítrico y la vía de las prostaciclinas.
    • Vía de la endotelina: antagonistas de los receptores de la endotelina12: la endotelina actúa a nivel vascular mediante dos tipos de receptores, A y B, que poseen un potente efecto de vasoconstricción, desencadenando procesos inflamatorios, fibrosis e hipertrofia muscular. Están presentes en la musculatura lisa vascular, por lo que el bloqueo de estos receptores genera un importante beneficio en el tratamiento de la HAP.12 Existen actualmente tres moléculas comercializadas indicadas en el tratamiento de la HAP: ambrisentan, bosentan y macitentan.
    • Vía del óxido nítrico13: el incremento de guanosin monofosfato ciclico (GMPc) provoca una vasodilatación que puede obtenerse mediante la inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5). Puesto que la vasculatura pulmonar contiene cantidades sustanciales de fosfodiesterasa tipo 5, existe un  beneficio clínico de los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5is) como sildenafilo o tadalafilo.14 Por otra parte, la estimulación de la guanilato ciclasa soluble (riociguat) mejora  la producción del GMPc.15
    • Vía de la prostaciclina: el efecto vasodilatador de la prostaciclina constituye el principal mecanismo de acción en la terapia de los pacientes con HAP. Los prostanoides modulan la patogenia de las enfermedades vasculares, como la trombosis y la aterosclerosis, a través de la agregación plaquetaria, la vasodilatación y vasoconstricción, y la respuesta inflamatoria.16 La prostaglandina I2, derivada del ácido araquidónico y producida por las células endoteliales vasculares, induce la relajación de la musculatura vascular lisa mediada por la producción de adenosina monofosfato cíclico, que  inhibe el crecimiento de células musculares lisas y posee un efecto citoprotector, además de ser un potente inhibidor de la agregación plaquetaria. En los pacientes con HAP se ha demostrado una alteración de las vías metabólicas de la prostaciclina, expresada en una reducción de los niveles de sintetasa en las arterias pulmonares.
      El epoprostenol fue el primer preparado sintético liofilizado de prostaciclina; posteriormente se sintetizaron otros analogos de la prostaciclina, como el beraprost, el iloprost y el treprostinil, que tienen afinidad por cada uno de los distintos receptores prostanoides.
  3. La tercera parte se relaciona con la respuesta a la estrategia de tratamiento inicial; en el caso de una respuesta inadecuada, se proponen el papel de las combinaciones de medicamentos aprobados y el trasplante de pulmón.


 

Referencias

1 Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, Langleben D, Manes A, Satoh T, Torres F,Wilkins MR, Badesch DB. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62(Suppl):D42–D50.
2 Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects A systematic review. Eur Respir J 2009;34: 888–894.
3 Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015.
4 Taichman DB, McGoon MD, Harhay MO, Archer-Chicko C, Sager JS, Murugappan M, Chakinali MM, Palevsky HI, Gallop R. Wide variation in clinicians’ assessment of New York Heart Association/World Health Organization functional class in patients with pulmonary arterial hypertension. Mayo Clin Proc 2009;84:586–592.
5 Barst RJ, Chung L, Zamanian RT, Turner M, McGoon MD. Functional class improvement and 3-year survival outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension in the REVEAL Registry. Chest 2013;144:160–168.
6 Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, Frantz RP, Foreman AJ, Coffey CS, Frost A, Barst RJ, Badesch DB, Elliott CG, Liou TG, McGoon MD. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010;122:164–172.
7 Nickel N, Golpon H, Greer M, Knudsen L, Olsson K, Westerkamp V, Welte T, Hoeper MM. The prognostic impact of follow-up assessments in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2012;39:589–596.
8 Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D, Caldwell EJ, Williams W, Ettinger NA, Hill NS, Summer WR, de Boisblanc B, Schwartz T, Koch G, Clayton LM, Jobsis MM, Crow JW, LongW. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214–1219.
9 Smith BC, Dobson G, Dawson D, Charalampopoulos A, Grapsa J, Nihoyannopoulos P. Three-dimensional speckle tracking of the right ventricle: toward optimal quantification of right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2014;64:41–51.
10 van Wolferen SA, Marcus JT, Boonstra A, Marques KMJ, Bronzwaer JGF, Spreeuwenberg MD, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf A. Prognostic value of right ventricular mass, volume, and function in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2007;28:1250–1257.
11 Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Herve P, Rainisio M, Simonneau G. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002;40: 780–788.
12 Galiè N, Manes A, Branzi A. The endothelin system in pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004;61:227–237.
13 Wharton J, Strange JW, Moller GMO, Growcott EJ, Ren X, Franklyn AP, Phillips SC, Wilkins MR. Antiproliferative effects of  hosphodiesterase type 5 inhibition in human pulmonary artery cells. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: 105–113.
14 Ghofrani HA, Voswinckel R, Reichenberger F, Olschewski H, Haredza P, Karadas B,Schermuly RT, Weissmann N, Seeger W, Grimminger F. Differences in hemodynamicand oxygenation responses to three different phosphodiesterase-5 inhibitorsin patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized prospective study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1488–1496.
15 Ghofrani HA, Galie` N, Grimminger F, Grunig E, Humbert M, Jing ZC, Keogh AM, Langleben D, Kilama MO, Fritsch A, Neuser D, Rubin LJ. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013;369:330–340.
16 Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA. Activation of thromboxane and prostacyclin receptors elicits opposing effects on vascular smooth muscle cell growth and mitogen-activated protein kinase signaling cascades. Mol Pharmacol. 1995; 48: 890-896.

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Última modificación: 24/10/2017